แบบประเมินภาวะ LONG COVID ในผู้ที่เคยป่วยเป็นโรค COVID-19

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

เพศ

ชาย

หญิง

อายุ

เบอร์โทรศัพท์

2. ประวัติการตรวจพบเชื้อ COVID-19

ติดเชื้อครั้งที่ 1 วันที่

ติดเชื้อครั้งที่ 2 วันที่

ติดเชื้อครั้งที่ 3 วันที่

3. ระดับความรุนแรงของโรค Covid-19

ไม่มีอาการ

มีอาการเล็กน้อย

มีอาการปานกลาง

มีอาการรุนแรง

4. ประวัติการรักษา

ไม่มีการใช้ออกซิเจน

ได้รับออกซิเจน

ใส่เครื่องช่วยหายใจ

ข้อตกลงและเงื่อนไขการทำแบบประเมินภาวะ

การทำแบบสอบถามนี้ผู้ตอบแบบสอบถามตกลงและยินยอมให้โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต เก็บข้อมูลเพื่อใช้ในการประเมิน ติดตามอาการของท่าน และนำข้อมูลไปวิเคราะห์ วิจัยเพื่อประโยชน์ต่อการรักษาภาวะ Long Covid ต่อไป โดยข้อมูลส่วนตัวของท่านจะถูกเก็บเป็นความลับ

ข้าพเจ้ายอมรับในข้อตกลงและเงื่อนไขการทำแบบประเมินภาวะ Long Covid ที่โรงพยาบาลกำหนด